Στυτική δυσλειτουργία: ανασκόπηση υπό το πρίσμα της αθηροσκληρωτικής συνιστώσας

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η στυτική δυσλειτουργία (ΣτΔ) έχει αναδεχθεί σε ένα μείζον πρόβλημα υγείας με ολοένα αυξανόμενο επιπολασμό στον ανδρικό πληθυσμό. Ο επιπολασμός της είναι ηλικιοεξαρτώμενος και ποικίλει από 2% στους νεότερους (<40 ετών) μέχρι και 86% στους μεγαλύτερους άνδρες (>80 ετών ) (1). Παγκοσμίως, περισσότεροι από 150 εκατομμύρια άνδρες έχουν παρουσιάσει ΣτΔ και αυτός ο αριθμός αναμένεται να φθάσει τα περίπου 322 εκατομμύρια το 2025 (2,3). Βασιζόμενοι σε ερευνητικά δεδομένα και στο κοινό παθοφυσιολογικό υπόβαθρο, πολλοί ερευνητές προσπάθησαν να αποδείξουν μια αιτιογενή σχέση ανάμεσα στην ΣτΔ και την καρδιαγγειακή νόσο (ΚΑΝ). Οι αρχικές αναδρομικές μελέτες εξέτασαν τον επιπολασμό της ΣτΔ σε ασθενείς με KAN και έδειξαν αυξημένο κίνδυνο ΣτΔ στους ασθενείς αυτούς (4–6). Η πρώτη ισχυρή τεκμηρίωση μίας σχέσης μεταξύ της ΣτΔ και της στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) προήλθε από την καινοτόμα μελέτη των Montorsi et al (7). Στη συγκεκριμένη μελέτη, διαπίστωθηκε μια επίπτωση της ΣτΔ της τάξης του70% σε μια σειρά 300 ασθενών που εμφανίστηκαν με οξύ θωρακικό άλγος και αγγειογραφικά επιβεβαιωμένη στεφανιαία νόσο. Επίσης, η ΣτΔ προηγήθηκε της ΣΝ σε περίπου 70% των περιπτώσεων, με κλινικές εκδηλώσεις >3χρόνια πριν τα συμπτώματα από τη στεφανιαία κυκλοφορία, υποδεικνύοντας έτσι και μια χρονική σχέση μεταξύ των δύο παθήσεων. Τα δεδομένα αυτά υπογράμμισαν τον πιθανό κοινό παθογενετικό συνδετικό κρίκο μεταξύ των δύο παθήσεων, προτείνοντας την ΣτΔ ως ένα βιοδείκτη μεταγενέστερης συμπτωματικής ΣΝ. Η αμφίδρομη συσχέτιση μεταξύ ΣτΔ και ΣΝ υποστηρίχθηκε από μια ακόμη αγγειογραφική μελέτη των Vlachopoulos et al., στην οποία περίπου το 20% των ασθενών με ΣτΔ διαγνώστηκαν με ασυμπτωματική ΣΝ (8).

Σε συνάρτηση όλων αυτών των παρατηρήσεων υπάρχει ένα ολοένα αυξανόμενο ιατρικό ενδιαφέρον για τη ΣτΔ, όχι μόνο σε ό τι αφορά στην αντιμετώπιση της, αλλά και στη συσχέτιση της με άλλες υποκείμενες παθήσεις. Ο στόχος του άρθρου αυτού είναι, μετά από μια περιεκτική εισαγωγή στην παθοφυσιολογία της ΣτΔ, να ανασκοπήσει την ΣτΔ υπό το πρίσμα της καρδιαγγειακής και δη της αθηροσκληρωτικής συμμετοχής σε αυτή.

ΟΡΙΣΜΟΣ

Η ΣτΔ ορίζεται ως η παρούσα τουλάχιστον για 6 μήνες αδυναμία να επιτευχθεί ή/και να διατηρηθεί στύση ικανοποιητική για σεξουαλική διείσδυση (9). Το πιο αξιόπιστο και ευαίσθητο εργαλείο συστηματικής εκτίμησης της ΣτΔ στους άνδρες είναι ο διεθνής δείκτης της στυτικής λειτουργίας (IEEF). Το IEEF-15 score προκύπτει από τις απαντήσεις σε 15 ερωτήσεις. Έτσι, μια συγκέντρωση 21 βαθμών στο IEEF-15 score μπορεί να ξεχωρίσει με ευαισθησία τους πάσχοντες από ΣτΔ (10).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Με βάση τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς γένεσης αυτής, οι αιτίες της ΣτΔ μπορούν να διακριθούν σε νευρογενείς, αρτηριογενείς και φλεβογενείς. Έτσι, οι νευρογενείς αιτίες (π.χ. ψυχολογικά προβλήματα, βλάβη ΚΝΣ) περιλαμβάνουν κάθε παράμετρο που εμποδίζει το έναυσμα των επακόλουθων αγγειακών αντιδράσεων. Οι αρτηριογενείς αιτίες περιλαμβάνουν κάθε παράμετρο που εμποδίζει την σωστή παροχή του πέους με αίμα, ενώ κάθε αποτυχία του φλεβο-αποφρακτικού συστήματος λογίζεται ως φλεβογενής αιτία. Στην τελευταία περίπτωση, η δυσλειτουργία των λείων μυικών ινών των σηραγγωδών σωμάτων οδηγεί σε ανεπαρκή αντίσταση στην φλεβική απαγωγή από αυτά (11). Έτσι ως αποτέλεσμα σημειώνεται φλεβική διαφυγή, κατάσταση συχνά συσχετιζόμενη με ανεπαρκή στύση.

Η συσχέτιση της ΣτΔ και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων βασίζεται στους κοινούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που μοιράζονται: της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας (12), της φλεγμονής (13) και των χαμηλών επιπέδων τεστοστερόνης (14).

Η artery-size υπόθεση προτάθηκε ως ένας παθογενετικός συνδετικός κρίκος μεταξύ ΣτΔ και στεφανιαίας νόσου. Η έκθεση στους κοινούς παράγοντες κινδύνου μπορεί να οδηγήσει σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και σε στένωση των αρτηριών. Παρά τη συστηματική φύση της αθηροσκλήρωσης, πράγμα που σημαίνει πως κάθε αγγείο υφίσταται ίδιας έκτασης βλάβη από αυτή, η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να σχετίζεται με το μέγεθος των αρτηριών (7,15). Τα μεγάλα αγγεία ανέχονται καλύτερα τον ίδιο βαθμό ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας ή/και αθηροσκληρωτικής επιβάρυνσης συγκρινόμενα με τα μικρότερα. Επειδή το μέγεθος των πεϊκών αρτηριών είναι μικρότερο (1-2 εκ.) συγκρινόμενο με αυτό των στεφανιαίων (3-4 εκ.), το ίδιο επίπεδο ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και αθηροσκλήρωσης μπορεί να οδηγήσει σε μια πιο σημαντική μείωση της αιματικής ροής στους στυτικούς ιστούς από στις στεφανιαίες αρτηρίες. Έτσι, η κατάσταση του πεϊκού αγγειακού συστήματος θα μπορούσε να είναι ένας ευαίσθητος δείκτης συστηματικών αγγειακών παθήσεων. Αν η υπόθεση αυτή είναι σωστή, η ΣτΔ θα έπρεπε να προηγείται συνήθως της ΣΝ, και ο επιπολασμός της ΣτΔ θα έπρεπε να ήταν μεγαλύτερος σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνια στεφανιαία σύνδρομα. Στην κατεύθυνση αυτή, οι Montorsi et al. (16) έδειξαν οτί η ΣτΔ συμβαίνει συνήθως πριν την έναρξη των συμπτωμάτων της ΣΝ σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία σύνδρομα. Ωστόσο, τα αποτελέσματα άλλων μελετών δεν κατόρθωσαν να τεκμηριώσουν ισχυρά τη συσχέτιση μεταξύ των βλαβών στις πεϊκές αρτηρίες και τη στεφανιαία νόσο. Οι Ponholzer et al. (17) αξιολόγησαν τον επιπολασμό της πεϊκής αθηροσκλήρωσης σε ένα σχετικά μικρό δείγμα ασθενών (31 άνδρες >41 ετών ) που υποβλήθηκαν σε αυτοψία. Οι αθηρωτικές βλάβες που εντοπίσητηκαν στις πεϊκές αρτηρίες ήταν σπάνιες (12.9%) συγκρινόμενες με αυτές στο στεφανιαίο σύστημα (87%) και στις έσω λαγόνιες αρτηρίες (77%). Επομένως, ενώ η artery-size υπόθεση σε μεγάλο βαθμό εξηγεί την περίπλοκη σχέση μεταξύ της ΣτΔ και της ΣΝ, αν συνοψίσουμε όλα τα ερευνητικά δεδομένα σε μια ολιστική προσέγγιση, θα καταλήξουμε μάλλον στο συμπέρασμα πως η αγγειογενής ΣτΔ δεν αποτελεί αποτελέσμα μόνο της αθηροσκλήρωσης των πεϊκών αρτηριών, αλλά και δυναμικών, μη μακροσκοπικά ορατών ανωμαλιών που αφορούν στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και την υπερλειτουργία του αυτόνομου συστήματος (18).

Η μικρού βαθμού υποκλινική φλεγμονή επηρεάζει την ενδοθηλιακή λειτουργία και μπορεί να οδηγήσει σε μια προθρομβωτική κατάσταση. Πολλές μελέτες έδειξαν πως η έναρξη και η σοβαρότητα της ΣτΔ συσχετίζεται με αυξημένη έκφραση δεικτών φλεγμονής (13,19–21). Δείκτες και μεσολαβητές φλεγμονής (π.χ., C-reactive protein, intercellular adhesion molecule 1, interleukin [IL]-6, IL-10, IL-1b, and TNF-a) καθώς και ενδοθηλιακοί/προθρομβωτικοί παράγοντες (π.χ. παράγοντας von Willebrand, ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου, αναστολέας 1 του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου, και ινωδογόνο) φάνηκε να εκφράζονται σε μεγαλύτερο βαθμό στους ασθενείς με ΣτΔ. Η χρόνια φλεγμονή εμπλέκεται στην παθογένεση του μεταβολικού συνδρόμου, ενώ αυξημένη έκφραση προφλεγμονωδών κυτοκινών παρατηρήθηκε σε παχύσαρκους και διαβητικούς ασθενείς, συσχετίζοντας αυτές τις καταστάσεις με τη ΣτΔ (22). Οι Vlachopoulos et al. εξέτασαν τη συσχέτιση μεταξύ ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, προθρομβωτικής κατάστασης, χαμηλού βαθμού φλεγμονής και ΣτΔ σε 141 άνδρες με ή χωρίς ΣΝ. Η ΣτΔ συσχετίστηκε με έναν αυξημένο βαθμό κυκλοφορούντων δεικτών σε ασθενείς με και χωρίς ΣΝ, ωστόσο καμία διαφορά δεν εντοπίστηκε συγκρίνοντας τα κυκλοφορούντα επίπεδα των προφλεγμονωδών δεικτών μεταξύ αυτών των ανδρών με μόνο ΣτΔ και αυτών με μόνο ΣΝ. Επομένως, μπορεί να ειπωθεί πως η ΣτΔ και η ΣΝ είναι ισοδύναμες στο βαθμό της φλεγμονώδους και προθρομβωτικής ενεργοποίησης και η ΣτΔ συνεισφέρει σε μια βαθμιαία δυσμενή επίδραση στα επίπεδα κυκλοφορίας αυτών των δεικτών / μεσολαβητών όταν συνδυάζεται με ΣΝ.Η φλεγμονή μπορεί να είναι υπεύθυνη για τον αυξημένο κίνδυνο καρδιακών συμβαμάτων μεταξύ των ασθενών με ΣτΔ ακομή και εν απουσία αποφρακτικών στεφανιαίων βλαβών. Σε αυτούς τους ασθενείς, η artery-size υπόθεση δεν μπορεί να εξηγήσει απολύτως τον αυξημένο κίνδυνο ΣΝ, οπότε και η χρόνια φλεγμονή μπορεί να θεωρηθεί ένας συνδετικός κρίκος μεταξύ ΣτΔ και ΣΝ. Η προφλεγμονώδης και προθρομβωτική συστηματική κατάσταση των ασθενών με ΣτΔ προδιαθέτει στη ρήξη ασταθών (αλλά όχι απαραίτητα και αποφρακτικών) στεφανιαίων πλακών και στην εμφάνιση οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.

Τα χαμηλά επίπεδα ανδρογόνων έχουν συνδεθεί με ΣτΔ, διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο, διαβήτη και καρδιαγγειακή νόσο (23–26). Η τεστοστερόνη παίζει έναν κρίσιμο ρόλο στον έλεγχο της σεξουαλικής λειτουργίας, λειτουργώντας τόσο κεντρικά, όσο και περιφερικά, ώστε ο υπογοναδισμός συχνά συσχετίζεται με ΣτΔ. Τα επίπεδα τεστοστερόνης έχει αναφερθεί να συσχετίζονται αντιστρόφως με τον κίνδυνο για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα και καρδιαγγειακή θνησιμότητα (27). Οι κύριες δράσεις των ανδρογόνων στο πεϊκό και καρδιαγγειακό σύστημα ασκούνται στα ενδοθηλιακά και λεία μυικά κύτταρα, ενώ ο υπογοναδισμός συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αθηροσκληρωτικού αγγειακού remodeling. Τα ανδρογόνα μπορούν να μειώσουν την έκφραση φλεγμονώδων δεικτών σε αυτούς τους ιστούς και τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης έχουν προφλεγμονώδη και προαποπτωτική δράση στα ενδοθηλιακά κύτταρα (24). Η υποκλινική χρόνια φλεγμονή μπορεί να επηρεάσει περαιτέρω την ενδοθηλιακή λειτουργία, οδηγώντας σε μια προθρομβωτική κατάσταση (13). Τα ανδρογόνα όταν βρίσκονται σε φυσιολογικά επίπεδα συμβάλλουν στην σωστή ρύθμιση της ομοιόστασης των λείων μυικών κυτταρών, ενώ ο υπογοναδισμός οδηγεί σε αυξημένο πολλαπλασιασμό και μετανάστευση αυτών των κυττάρων στον αγγειακό ιστό. Σε συνολική εκτίμηση, τα δεδομένα αυτά τείνουν στο συμπέρασμα ότι τα χαμηλά επίπεδα ανδρογόνων μπορεί να αναπαριστούν έναν συνδετικό κρικό μεταξύ ΣτΔ και καρδιαγγειακής νόσου, εξηγώντας εν μέρει την πολύπλοκη σχέση μεταξύ ΣτΔ και ΣΝ (24).

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ

Το πιο σημαντικό εργαλείο στη μη επεμβατική διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με ΣτΔ είναι η λήψη ενός άρτιου ιατρικού ιστορικού. Το ατομικό αναμνηστικό επικεντρώνεται στους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνο και σε μια περιγραφή των λειτουργικών προβλημάτων που σχετίζονται με τη ΣτΔ. Έτσι, τακτικές νυκτερινές και πρώτες πρωινές στύσεις έχουν διαγνωστική αξία στον αποκλεισμό της αγγειογενούς αιτιολογίας της ΣτΔ (28). Μέτρηση της νυκτερινής πεικής πίεσης πραγματοποιούνται μέσω του εργαλείου της νυκτερινής εμβιομηχανικής ογκομετρικής αξιολόγησης. Σημειωτέο είναι πως οι νυκτερινές και οι πρώτες πρωινές στύσεις συνδυάζονται με ύπνο τύπου REM, ο οποίος μειώνεται στους ηλικιωμένους άνδρες (29,30). Επιπλέον, το λεπτομερές ιστορικό ασθενών περιλαμβάνει τη διενέργεια του ερωτηματολογίου του IIEF-score. Λαμβάνεται ακόμη το ιστορικό λήψης φαρμάκων (με ιδιαίτερη προσοχή σε πιθανή λήψη αντιυπερτασικών, αντικαταθλιπτικών και αντιανδρογόνων παραγόντων) όπως και καταγράφονται οι ήδη δοκιμασμένες θεραπευτικές στρατηγικές (π.χ. αναστολείς της PDE-5, αντλίες κενού και ενδοσηραγγώδεις ενέσεις ουσιών). Τέλος, λαμβάνεται και το οικογενειακό ιστορικό ΣτΔ.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Αυτή περιλαμβάνει εξέταση του γεννητικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της ψηλάφησης του προστάτη και της αναζήτησης σημείων υπογοναδισμού ( κατανομή τριχοφυΐας, χαρακτηριστικά άλλων ανδρών στην οικογένεια, προσωρινή τριχόπτωση, πλήρης μυϊκή ανάπτυξη, βαθιά φωνή, μικροί όρχεις <20ml, μικρό πέος <8cm, γυναικομαστία και μήκος των μακρών οστών ).Επιπλέον, κάθε ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε νευρολογική εξέταση και εξέταση των περιφερικών σφίξεων, της αρτηριακής πίεσης καθώς και του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ), παρότι η αξία της εκτίμησης του ΑΒΙ σε ασθενείς με πιθανή ΣτΔ παραμένει αμφιλεγόμενη. Η ΣτΔ έχει φανεί να είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της περιφερικής αρτηριακής νόσου (ΠΑΝ), η οποία ορίζεται ως τιμή ΑΒΙ < 0.9 (31). Από την άλλη πλευρά, μια τιμή ΑΒΙ <0.9 είναι περιορισμένης προγνωστικής αξίας στην διάγνωση της ΣτΔ στο γενικό πληθυσμό (32). Μόνο σε διαβητικούς και σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (όπως αυτός προσδιορίζεται από το Framingham Risk Score), μια τιμή ABI της τάξης του < 0.9 μπορεί να συσχετίζεται και να είναι προγνωστική ΣτΔ. Σε συμφωνία με τα ανωτέρω, μια διαστρωμάτωση του καρδιαγγειακού κινδύνου των ασθενών με πιθανή ΣτΔ χρησιμοποιώντας το Framingham Risk Score προτείνεται από κάποιους προκειμένου να καθοριστεί η περαιτέρω διαγνωστική αξιολόγηση (33).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Οι άνδρες με μειωμένη λίμπιντο μπορεί να έχουν μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης ορού οπότε και να επωφεληθούν από τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Η διάγνωση και η θεραπεία στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να δρομολογούνται υπό την εποπτεία ενδοκρινολόγου ενώ κρίσιμος θεωρείται και ο αποκλεισμός του καρκίνου του προστάτη πριν την έναρξή της. Η εργαστηριακή αξιολόγηση θα πρέπει να κατευθύνεται επιπλέον στον έλεγχο πιθανών υποθαλαμικών – υποφυσιακών διαταραχών ή/ και διαταραχών των γονάδων. Ο γενικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει : LH, FSH, επίπεδα τεστοστερόνης και GnRH. Ακόμη, η διερεύνηση συμπληρώνεται με γλυκαιμικό έλεγχο και έλεγχο του λιπιδαιμικού προφίλ. Να σημειωθεί τέλος πως ο προσδιορισμός των επιπέδων της τεστοστερόνης στον ορό (επίπεδα τεστοστερόνης χαμηλότερα από 200 ng/dl θεωρούνται χαμηλά επαρκώς για την έναρξη υποκατάστασης)προτείνεται συγκεκριμένα στους ασθενείς εκείνους στους οποίους η θεραπεία με αναστολείς της PDE-5 απέτυχε (34).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όπως και στις άλλες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν το καρδιαγγειακό σύστημα, η αλλαγή του τρόπου ζωής θεωρείται σημαντική. Πολλοί άντρες με ΣτΔ μπορεί να επωφεληθούν από τη διακοπή του καπνίσματος, την απώλεια βάρους, τη φυσική δραστηριότητα, τη μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ, τη διακοπή της χρήσης ναρκωτικών /ψυχοτρόπων ουσιών και την επίλυση των προβλημάτων που ανακύπτουν στις διαπροσωπικές σχέσεις με τον ερωτικό τους σύντροφο (35).

Παρ’ όλα αυτά η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικευθεί. Αν η αλλαγή του τρόπου ζωής δεν φέρει τα επιθυμητά αποτελέσματα, η έναρξη θεραπευτικής αγωγής από του στόματος είναι συνήθως το επόμενο βήμα στον αλγόριθμο θεραπείας. Στην αντιμετώπιση της ψυχογενούς ΣτΔ χρησιμοποιούνται ουσίες όπως η υοχιμπίνη, ένα αλκαλοειδές με ιδιότητες α-2 ανταγωνιστή στο ΚΝΣ. Ωστόσο, αυτές οι ουσίες δεν προτείνονται ούτε από τη Γερμανική ούτε από την Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία. Η θεραπεία υποκατάστασης με τεστοστερόνη παραμένει αμφιλεγόμενη, ωστόσο θα πρέπει να εξεταστεί σαν επιλογή στους ασθενείς εκείνους με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης, οι οποίοι ταυτοχρόνως εμφανίζουν παθολογικό προφίλ νυχτερινών στύσεων (34,36).

Για την αγγειογενή ΣτΔ, οι αναστολείς της PDE-5 είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα και συστήνονται ως πρώτης γραμμής θεραπεία εκτός και αν υπάρχουν αντενδείξεις: έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειοαποφρακτικό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός των προηγουμένων έξι εβδομάδων, ασταθής στηθάγχη, λήψη νιτρωδών, καρδιακές αρρυθμίες, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια (37). Επιλέγονται με βάση την έναρξη δράσης τους, τη διάρκεια δράσης τους και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Για την αποφυγή μακροπρόθεσμων ανεπιθύμητων ενεργειών, οι ασθενείς χωρίς εμπειρία στη χρήση των εν λόγω σκευασμάτων θα πρέπει να λάβουν ουσίες με μικρή περίοδο δράσης. Παρ’ όλα αυτά, περίπου το 50% των ασθενών δεν θα ανταποκριθούν. Ωστόσο, πριν καταταχθούν στους ανθεκτικούς στη θεραπεία ασθενείς, θα πρέπει να γίνουν οκτώ απόπειρες. Υπάρχουν διάφοροι αναστολείς της PDE-5 στην αγορά που διαφέρουν ελαφρά στο χρόνο ημίσειας ζωής, ωστόσο η σιλδεναφίλη είναι η πιο ευρέως συνταγογραφούμενη και χρησιμοποιούμενη ουσία.

Αν η από του στόματος θεραπεία δεν έχει αποτέλεσμα ή αντενδείκνυται, υπάρχουν θεραπευτικές στρατηγικές όπως οι ενδοσηραγγώδεις ενέσεις που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή, οι αντλίες πέους και οι χειρουργικές μέθοδοι.

Ωστόσο είναι σημαντικό να μη λησμονείται πως η ΣτΔ μπορεί να προκύπτει ως ανεπιθύμητη ενέργεια θεραπείας συνυπάρχουσας πάθησης, όπως συμβαίνει με τους β-αναστολείς και τα διουρητικά (38). Πολλές μελέτες ανέφεραν επηρεασμένη σεξουαλική λειτουργία σε ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία με β-αναστολείς (39,40). Σε ασθενείς υπό θεραπεία με β- αναστολείς, η αλλαγή σε έναν νέο παράγοντα (τρίτης γενιάς β1 αναστολέα), όπως η νεμπιβολόλη, με ένα μεγαλύτερο βαθμό εκλεκτικότητας στους β1 υποδοχείς, θεωρείται λογική. Συγκρινόμενη με τους υπόλοιπους παράγοντες, η νεμπιβολόλη παρουσιάζει τον μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης σεξουαλικών ανεπιθύμητων ενεργειών (41). Κάποιες μελέτες αποδίδουν επιπλέον στη νεμπιβολόλη ευεργετική δράση στην στυτική λειτουργία χάρη σε μια ευνοϊκή ρύθμιση του μεταβολισμού του ΝΟ (42). Η επίδραση των υπογλυκαιμικών παραγόντων στη ΣτΔ έχει μελετηθεί λιγότερο, με την μετφορμίνη, την πιογλιταζόνη και τη λιραγλουτίδη ωστόσο να παρουσιάζουν ευνοϊκό πρόσημο (38).

Τα αποτελέσματα της θεραπείας με στατίνες στους ασθενείς με ΣτΔ παραμένουν αμφιλεγόμενα (43). Σε ζωικά μοντέλα, η θεραπεία με στατίνες έδειξε να έχει ευεργετικά αποτελέσματα στο ενδοθήλιο και να αυξάνει τις συγκεντρώσεις του ΝΟ (44). Σε συμφωνία με αυτά, έγινε η υπόθεση πως η θεραπεία με στατίνες μπορεί να βελτιώνει το μηχανισμό του ΝΟ και έτσι να αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με αναστολείς της PDE-5 (45–47). Ωστόσο, η θεραπεία με στατίνες φάνηκε να παρεμβαίνει ανασταλτικά και στη σύνθεση της τεστοστερόνης με αρνητικό αντίκτυπο στο μηχανισμό της στύσης (48). Συνολικά, η θεραπεία με στατίνες μόνη της (49), όπως και σε συνδυασμό με αναστολείς της PDE-5, φάνηκε να βελτιώνει τη σχετιζόμενη με τη σεξουαλική υγεία ποιότητα ζωής σε ασθενείς με ΣτΔ, ωστόσο δεν μπορεί να θεωρηθεί ως θεραπεία ευοδωτική της στύσης με τη στενή έννοια (50). Παρ’ όλα αυτά, υπάρχει η υποψία ότι η θεραπεία με στατίνες μπορεί να αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με αναστολείς της PDE-5 σε ασθενείς με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία.

Σε περίπτωση μη απάντησης σε όλες αυτές τις θεραπευτικές στρατηγικές και εφόσον δεν υπάρχει περίπτωση η ΣτΔ να προκύπτει ως ανεπιθήμητη ενέργεια κάποιου άλλου ταυτόχρονα λαμβανόμενου φαρμάκου καθώς και εφόσον δεν υπάρχει εύλογη υποψία αγγειογενούς ΣτΔ, τότε περαιτέρω διαγνωστική αξιολόγηση και επεμβατική θεραπεία θα πρέπει να εξεταστεί.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΓΕΝΟΥΣ ΣΤΔ

Η αρτηριογενής ΣτΔ επηρεάζει πολλές διαφορετικές αρτηρίες και παρουσιάζεται με ποικιλομορφία σε ο τι αφορά στο μοτίβο των βλαβών. Σε ασθενείς με υποψία αρτηριογενούς ΣΤΔ, η εξέταση με duplex υπερηχογράφημα συνίσταται στα πλαίσια της πρωτογενούς αρτηριακής εξέτασης. Ωστόσο, η απεικόνιση αυτή μπορεί να είναι απαιτητική και επιπλέον μπορεί να απεικονίσει μόνο τις κοινές και το εγγύτερο τμήμα των έσω λαγονίων, όπως και τις πεικές αρτηρίες. Οι αιδοιικές αρτηρίες δεν είναι ορατές αλλά μπορούν να αξιολογηθούν με έμμεσο τρόπο μέσω της εξέτασης της περιφερικής πεικής αρτηρίας. Άρτια υπερηχογραφική εκτίμηση της πεικής αρτηρίας (εν τω βάθει πεικής αρτηρίας ) μπορεί να επιτευχθεί μόνο μετά από ενδοσηραγγώδη ένεση αλπροσταδίλης (PGE-1). Γενικά, η ένεση 5 ug PGE-1 θεωρείται επαρκής. Ωστόσο, σε ασθενείς με ΣτΔ και υποκείμενη αγγειογενή διαταραχή μπορεί να είναι απαραίτητες δόσεις της τάξης των 10-20 ug για μια κατάλληλη πεική διέγερση. Σε παρουσία στύσης, μια μέγιστη συστολική ταχύτητα > 0,3 m / s και ενας δείκτης αντίστασης > 0,8 στην πεική αρτηρία θεωρούνται φυσιολογικά. Μια αυξημένη τελοδιαστολική ταχύτητα (>0.05 m/s) υποδηλώνει χαμηλή αρτηριακή αντίσταση και θεωρείται ενδεικτική κάποιου προβλήματος με τον πεικό φλεβο-αποφρακτικό μηχανισμό (51).

Σε ασθενείς με υποψία αρτηριογενούς ΣτΔ, συστήνεται διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας με σκοπό τον περαιτέρω καθορισμό της μικροαγγειοπαθητικής από την μακροαγγειοπαθητική νόσο. Με βάση τα αποτελέσματα της απεικόνισης, συστήνεται διαγνωστική αγγειογραφία και διαδερμική επαναγγείωση σαν επόμενο βήμα, ειδικά σε ασθενείς με μακροαγγειοπαθητική νόσο. Σημειώνεται πως η διαδερμική επαναγγείωση δεν αποτελεί επιλογή θεραπείας στην μικροαγγειοπαθητική νόσο. Γενικά, η αξονική αγγειογραφία προτιμάται για τους ακόλουθους λόγους: είναι πιο εύκολα διαθέσιμη και μη χρονοβόρα διαδικασία όπως επίσης και εξαιτίας του γεγονότος πως είναι η προτιμότερη μέθοδος απεικόνισης για την εκτίμηση της ασβεστοποίησης ( διαφορική διάγνωση ασβεστοποιημένων έναντι ασταθών /μαλακών πλακών ).

Οι Von Allmen et al. δημοσίευσαν δεδομένα για την μορφολογία των βλαβών σε 26 ασθενείς μη ανταποκρινόμενους στη θεραπεία με PDE -5 αναστολείς, οι οποίοι και υποτέθηκε ότι έπασχαν από αρτηριογενή ΣτΔ (52). Οι αλλοιώσεις των αρτηριών εκτιμήθηκαν με αγγειογραφία και ταξινομήθηκαν ως μικροαγγειο- και μακροαγγειοπαθητικές. Η μακροαγγειοπάθεια ορίστηκε ως >70% στένωση των κύριων αρτηριών συμπεριλαμβανόμενης και της έσω αιδοιϊκής. Η μικροαγγειοπάθεια αφορούσε μικρές (< 1 mm) αρτηρίες περιφερικά της έσω αιδοιϊκής, όπως π.χ. οι πεικές αρτηρίες, οι οποίες είτε δεν απεικονίζονταν είτε παρουσίαζαν έλλειμμα πλήρωσης. Δεκαεπτά μακροαγγειοπαθητικές αλλοιώσεις παρατηρήθηκαν που αφορούσαν την κοινή (n = 2), εσω λαγόνια (n = 10) καιέσω αιδοιϊκή αρτηρία (n = 5) σε 11 ασθενείς. Μικροαγγειοπαθητική νόσος παρατηρήθηκε σε επτά ασθενείς και στους υπόλοιπους οκτώ ασθενείς δεν παρατηρήθηκε αρτηριοπάθεια. Είναι ενδιαφέρον ότι οι ασθενείς που παρουσιάστηκαν με μακροαγγειοπαθητική νόσο φάνηκε να έχουν υψηλότερο επιπολασμό ΠΑΝ (63,6% έναντι 6,7%, p = 0,003).

Συνήθως, ακολουθείται η μηριαία οδός προσπέλασης( παρακέντηση της ετερόπλευρης κοινής μηριαίας αρτηρίας). Αφού εισαχθεί ο καθετήρας στην κοινή λαγόνια λαμβάνονται αγγειογραφικές απεικονίσεις της κοινής, έσω και έξω λαγόνιας αρτηρίας. Στη συνέχεια, αν είναι απαραίτητο, ο καθετηριασμός προχωράει στην υπογάστρια και την αιδοιϊκή αρτηρία για εκλεκτική αγγειογραφία. Το τελευταίο επιχειρείται συχνά επιτυχώς με οδηγό σύρμα 0,014.

Μέχρι και σήμερα, δεν υπάρχουν συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες βασισμένες σε κλινικές μελέτες, σχετικά με την ανωτερότητα η όχι της τοποθέτησης stent από την αγγειοπλαστική με μπαλόνι σε αυτές τις μικρού διαμετρήματος αρτηρίες. Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι της αιδοιϊκής αρτηρίας φάνηκε να αποκαθιστά την αιματική ροή και να βελτιώνει ουσιαστικά τα συμπτώματα της ΣτΔ κατά τη διάρκεια της βραχυπρόθεσμης παρακολούθησης (53). Παρ΄ όλα αυτά είναι αξιοσημείωτο πως η αρτηριογενης ΣτΔ συνοδεύεται και από φλεβο-αποφρακτική διαταραχή σε ένα ποσοστό μέχρι και 80% των ασθενών (52) Η αξία της μέτρησης της ενδοαρτηριακής κλίσης πίεσης παραμένει αδιευκρίνιστη.

Η μελέτη PERFECT – 2 (54) αξιολόγησε την αγγειοπλαστική με μπαλόνι σε μεμονωμένες στενώσεις της πεϊκής αρτηρίας ( n=34 βλάβες ) σε 22 ασθενείς. Το πρωταρχικό σημείο κατάληξης της μελέτης ήταν η επαναστένωση στο σημείο της βλάβης στην αξονική αγγειογραφία (≥ 50 %)κατά το follow-up στους 8 μήνες. Σαν δευτερογενές σημείο κατάληξης της μελέτης θεωρήθηκε η διατήρηση της κλινικής επιτυχίας για ένα χρόνο (πιστοποιημένη ως IIEF-5 score ≥ 22 ή διατήρηση μιας βελτιώσης του IIEF-5 score ≥ 4 από το baseline).Το μέσο μήκος της βλάβης ήταν 11.1 ± 9.0 mm και το μέσο IIEF-5 score στο baseline 10.3 ± 4.5. Η επιτυχία της επέμβασης ήταν 91 %. Επαναστένωση στους 8 μήνες παρατηρήθηκε σε 14/34 (41.2 %) βλάβες (13/22 patients).Στον ένα χρόνο το δευτερογενές σημείο κατάληξης επιβεβαιώθηκε στο 50 % (11/22) των ασθενών.

Η μελέτη ZEN από τους Rogers et al. αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα των επικαλυμμένων stents στη θεραπεία των ασθενών με ΣτΔ και μειωμένη απάντηση στους αναστολείς της PDE-5. Στην προοπτική αυτή μελέτη, ένα σύνολο 30 ασθενών (45 αρτηριακές βλάβες της έσω αιδοιϊκής ) θεραπεύτηκαν με επικαλυμμένο stent. Το μέσο μήκος βλάβης ήταν 18 mm και το ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης 100 %. Κατά τη διάρκεια του follow-up δεν παρατηρήθηκαν βλάβες των stents. Το πρωταρχικό σημείο κατάληξης θεωρήθηκε η βελτίωση του IIEF score ≥ 4 και παρατηρήθηκε στο 59.3 % των ασθενών στο εξάμηνο follow-up. Αμφοτερόπλευρη επαναστένωση (≥ 50 % στένωση του αυλού στην αγγειογραφία) παρατηρήθηκε στο 34.4 % κατά το ίδιο διάστημα. Με βάση αυτά τα ευρήματα, η τοποθέτηση επικαλυμμένων stent στις αιδοιϊκές αρτηριων θεωρείται ασφαλής και ωφέλιμη στην πλειονότητα των ασθενών. Παρ΄ όλα αυτά, το ποσοστό των ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν ήταν μάλλον υψηλό (40.1 %). Αυτό μπορεί να αποδοθεί σε μικροαγγειοπαθητικές αλλοιώσεις (που συχνά παρατηρούνται στους ασθενείς με ΣτΔ ) (52) και σε άλλες συννοσηρότητες των συγκεκριμένων ασθενών.

Ο πιο κοινός παθοφυσιολογικός μηχανισμός της αρτηριογενούς ΣτΔ είναι η αθηροσκλήρωση. Στην πραγματικότητα, στη ΣτΔ θεμελιώδη ρόλο παίζουν οι κοινοί καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου: η ηλικία, η δυσλιπιδαιμία, η αρτηριακή υπέρταση, η αντοχή στην ινσουλίνη και ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο, ο καθιστικός τρόπος ζωής και η κατάθλιψη. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει μάλιστα το γεγονός πως η ΣτΔ συχνά προηγείται της στεφανιαίας και της περιφερικής αρτηριακής νόσου κατά 2 με 5 χρόνια (μέσος όρος 3 χρόνια) (55). Παρ΄ όλα αυτά, παραμένει ένα κενό στην τεκμηρίωση του screening ρουτίνας για την ΣτΔ στους άνδρες. Το 2012 το Third Princeton Consensus Conference εξέτασε τον ρόλο του screening για καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς με ΣτΔ (56). Οι ασθενείς με οργανική ΣτΔ χωρίς γνωστό ιστορικό καρδιαγγεακής νόσου προτάθηκε να θεωρούνται υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, μέχρις αποδείξεως του εναντίου από τον έλεγχο που θα ακολουθήσει. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει 1.ιστορικό(ηλικία, κλασικοί καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου, τρόπος ζωής ), 2.κλινική εξέταση(αρτηριακή πίεση, περίμετρος μέσης, ακρόαση καρδιάς και καρωτίδων, ψηλάφηση των μηριαίων και ραχιαίων του ποδός αρτηριών, εξέταση των αρτηριών του βυθού),3.βαρύτητα της ΣτΔ (βάσει του IEEF score )και διάρκεια αυτής, 4.ΗΚΓ ηρεμίας, 5.επίπεδα γλυκόζης νηστείας, 6. επίπεδα κρεατινίνης και λόγος αλβουμίνης προς κρεατινίνη, 7.επίπεδα ολικής τεστοστερόνης, 8.επίπεδα ολικής χοληστερόλης, LDL,HDL και τριγλυκεριδίων. Μετά την αρχική αξιολόγηση εκτιμάται η δυνατότητα άσκησης (ισοδύναμης με περπάτημα 1 μιλίου σε 20 λεπτά ή ταχεία ανάβαση δύο ορόφων σε 10 δευτερόλεπτα ) και οι ασθενείς ταξινομούνται σε χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου. Οι χαμηλού κινδύνου παραπέμπονται σε ουρολόγο για συμβουλευτική και θεραπεία της ΣτΔ, ενώ οι υψηλού κινδύνου απαιτούν καρδιολογική εκτίμηση. Οι ενδιάμεσου κατανέμονται σε μία από τις παραπάνω ομάδες ανάλογα με το αποτέλεσμα της δοκιμασίας κόπωσης.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΟΓΕΝΟΥΣ ΣΤΔ

Ο ακριβής επιπολασμός των φλεβο-αποφρακτικών διαταραχών στους ασθενείς με ΣτΔ παραμένει άγνωστος. Γενικα, η πρωταρχική διαγνωστική προσέγγιση εστιάζεται σε αρτηριογενή αίτια. Παρ΄όλα αυτά η αρτηριογενής ΣτΔ μπορεί να συνοδεύεται από μια φλεβογενή διαταραχή σε ποσοστό μέχρι και 80%. Αυτό σε συνδυασμό με τη μικροαγγειοπαθητική νόσο, τις συννοσηρότητες και άλλα ταυτόχρονα λαμβανόμενα φάρμακα μπορεί να είναι οι λόγοι για το μάλλον υψηλό ποσοστό των ασθενών με ΣτΔ που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία. Επομένως, ένα ενδελεχές ιατρικό ιστορικό και μια επισταμένη διαγνωστική προσέγγιση είναι απαραίτητα σε κάθε ασθενή με ΣτΔ.

Σε ασθενείς με υποψία δυσλειτουργίας του φλεβο-αποφρακτικού μηχανισμού (π.χ. υψηλές τελοδιαστολικές ταχύτητες) η DICC (δυναμική σηραγγομετρία και σηραγγογραφία) θεωρείται το gold standard της διάγνωσης (11). Η δυναμική σηραγγομετρία προυποθέτει την ένεση μιας ουσίας με σκοπό την εξασφάλιση άκαμπτης στύσης. Στη συνέχεια, εγχύεται ένα υγρό στο πέος με γνωστό ρυθμό και πίεση. Αυτό επιτρέπει να αντληθούν πληροφορίες για την πίεση μέσα στα σηρραγώδη σώματα κατά τη διάρκεια της στύσης. Για την πραγματοποίηση της σηραγγογραφίας, ένα σκιαστικό μέσο ενίεται με σκοπό να απεικονιστεί μέσω ακτινοσκόπησης οποιαδήποτε φλεβική διαφυγή κατά τη διάρκεια της στύσης.

Στην περίπτωση διαταραχής του φλεβο-αποφρακτικού μηχανισμού, η πρωταρχική θεραπευτική στρατηγική αποβλέπει στον αποκλεισμό της φλεβικής διαφυγής. Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει την απολίνωση της εν τω βάθει ραχιαίας φλέβας και του παράπλευρου δικτύου της. Ωστόσο, αυτή η θεραπευτική στρατηγική είναι επεμβατική, διενεργείται υπό γενική αναισθησία και συνήθως απαιτεί τριήμερη παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Η μακροπρόθεσμη επιτυχία της μεθόδου αυτής αναφέρεται να είναι της τάξης του 25% (57,58). Η ενδοαγγειακή θεραπεία εμβολισμού θεωρείται μια λιγότερο επεμβατική μέθοδος. Οι Aschenbach et al. παρέθεσαν την εμπειρία τους από τον ενδοαγγειακό εμβολισμό σε 29 άνδρες με ΣτΔ, εξαιτίας δυσλειτουργίας του φλεβο-αποφρακτικού μηχανισμού, επιβεβαιωμένης με DICC (59). Ο εμβολισμός πραγματοποιήθηκε με μηριαία προσπέλαση και με τη χρήση N-butyl-2-cynoacrylate (Histoacryl). Δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές και στο 27/29 (93.1 %) των ασθενών σημειώθηκε τεχνική επιτυχία. Οι δυο αποτυχίες αποδόθηκαν σε ανατομικά αίτια. Κλινική επιτυχία σημειώθηκε στο 24/27 (88.8 %) των ασθενών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η ΣτΔ και η καρδιαγγειακή νόσος είναι τόσο στενά συνδεδεμένες που μπορούν να θεωρηθούν διαφορετικές όψεις της ίδιας συστηματικής διαταραχής. H δράση των ανδρογόνων, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η υπερλειτουργία του αυτόνομου και η χρόνια φλεγμονή, που οδηγεί στην αθηρωτική στένωση των αρτηριών βρίσκονται στη βάση της κοινής τους αιτιοπαθογένειας. Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΣτΔ φαίνεται ότι προηγούνται συνήθως αυτών της καρδιαγγειακής νόσου κατά μια περίοδο περίπου 3-5 ετών. Το διάστημα αυτό προσφέρει ένας παράθυρο διαλογής εκείνων των ασθενών που θα ωφελούνταν από καρδιολογική εκτίμηση και παρέμβαση. Συνεπώς, στο ιατρικό ιστορικό σκόπιμο κρίνεται να ενσωματωθεί η διερεύνηση της ΣτΔ. Πέρα από την από του στόματος θεραπεία, τις ενδοσηρραγώδεις ενέσεις και τις πεϊκές αντλίες, οι τροποποιήσεις στην ενδοαγγειακή θεραπεία επιτρέπουν την ελάχιστα επεμβατική επαναγγείωση των σχετιζομενων με τη στύση αρτηριών. Ο ρόλος ωστόσο των παρεμβάσεων αυτών στο περίπλοκο πλαίσιο των πολυπαραγοντικών αιτιών της ΣτΔ απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση.